Estratégias terapêuticas

Pontos chave:

• Os tratamentos rotativos têm o objectivo de prevenir a acumulação de doses tóxicas no corpo do doente e de ultrapassar o problema de um tratamento se tornar menos eficaz com o decorrer do tempo.
• Os tratamentos sequenciais envolvem a prescrição de doses elevadas de medicamentos durante um curto período de tempo, sendo de seguida gradualmente substituídos ou combinados com outros medicamentos.
• Em ambas as estratégias, existe um risco de o doente se fixar num medicamento, apesar da sua toxicidade.
• Os tratamentos de associação combinam vários medicamentos para optimizar a sua eficácia.

Monoterapia

Aplica-se o termo monoterapia relativamente ao tratamento da psoríase com um único agente. As vantagens desta abordagem incluem a conveniência e a simplicidade. A principal desvantagem é a ocorrência de efeitos secundários que surgem com o uso prolongado de muito agentes.

Para ultrapassar as limitações da monoterapia, muitos dermatologistas utilizam o tratamento de associação, no qual são utilizados 2 ou mais agentes com diferentes mecanismos de acção. Esta abordagem demonstrou maximizar os benefícios clínicos e a tolerabilidade de cada agente, limitando simultaneamente os seus efeitos secundários. O regime de associação utilizado com maior frequência combina um corticosteróide superpotente com um análogo da vitamina D (Calcipotriol).

O que são os "tratamentos rotativos"?

A terapia rotativa usa um único agente durante um período de tempo específico, passando de seguida para outro(s) agente(s). Isto implica interromper um tratamento eficaz, mas potencialmente tóxico, e iniciar um tratamento menos perigoso, mas possivelmente menos eficiente.

A terapia rotativa é utilizada com maior frequência no tratamento de uma doença mais severa, onde é necessário o uso de agentes sistémicos potencialmente tóxicos, como o metotrexato, a ciclosporina ou os retinóides orais.

O objectivo é evitar uma dose acumulativa, que seria tóxica para o doente (vários medicamentos têm efeitos secundários). Pode igualmente ser utilizada para ultrapassar o problema de um tratamento que se tornou menos eficaz com o decorrer do tempo, como é frequentemente o caso na monoterapia.

Por exemplo, para os casos graves pode ser prescrito primeiro ciclosporina, seguida por um retinóide durante 6 meses, sendo subsequentemente substituído por outro medicamento. O mesmo acontece quando um doente tem uma crise psoriásica ou regista efeitos secundários resultantes de um medicamento, sendo então prescrita pelo médico uma monoterapia diferente.

Os medicamentos tópicos podem igualmente ser usados rotativamente. Esta estratégia terapêutica é utilizada principalmente na psoríase moderada a grave, podendo ser seguida com ou sem interrupções programadas no tratamento.

O médico pode prescrever um tratamento rotativo desde o início, ou no seguimento da resposta clínica do doente.

O que são os "tratamentos sequenciais"?

Por vezes é mais eficaz prescrever doses elevadas de um medicamento durante um curto período de tempo e, de seguida, fazer uma combinação com outros medicamentos. As doses ideais precisam então de ser calculadas para se atingirem os resultados ideais com a mínima toxicidade. Uma das sequências utilizadas envolve a administração de doses elevadas de ciclosporina durante um mês, combinando-se de seguida com um retinóide durante dois meses. Quando o segundo medicamento começa a ter efeito, o médico diminui a dosagem do primeiro. Esta sequência é repetida a cada nova crise.

Limitações dos tratamentos rotativos e sequenciais

Relativamente à terapia rotativa, existem desvantagens. Por exemplo, é impossível calcular como o doente irá reagir ao novo medicamento. Para além disso, não existem tratamentos rotativos standard, porque cada doente responde de maneira diferente ao tratamento. Tudo depende do histórico do doente, da idade, da gravidade das lesões e do curso da doença. Em ambas as estratégias existe o risco dos doentes se fixarem num tratamento eficaz, mesmo que este seja tóxico. Tanto o médico como o doente têm de dar o seu consentimento à terapia que é escolhida.

E os tratamentos de associação?

O termo "terapia de associação" é utilizado quando vários tratamentos (locais ou sistémicos) são utilizados simultaneamente. Por exemplo, para os casos mais severos um dermatologista pode prescrever fototerapia e retinóides. Tais associações são utilizadas quando os tratamentos actuam sinergicamente e os resultados são mais rápidos.

Também é possível uma terapia tópica que combine dois compostos (um análogo da vitamina D e um corticosteróide), a qual constitui uma opção de tratamento de rápida actuação, eficaz e bem tolerada. Os efeitos irritantes da vitamina D são reduzidos pelo corticosteróide.

As terapias de associação não multiplicam necessariamente os efeitos secundários, pois os dermatologistas têm o conhecimento e a experiência necessários para saberem quais os medicamentos que combinam bem.

No entanto, determinados medicamentos, como os imunossupressores, não podem ser combinados, tendo cada fármaco uma dose máxima que não deve ser excedida.